titulo_pac

Los pacientes deben llenar el formulario y anexar la documentación que se detalla a continuación, la cual será evaluada y validada para asignarle una cita en la sede de la asociación.

Registrar Pacientes
Programa(*): Cedula de Identidad(*):
Medico Tratante:
Nombres y Apellidos(*): Edad(*):
Direccion(*): Estado(*):
Municipio(*): Telefono 1(*):
Telefono 2(*): Correo (*):
Observaciones:
Por favor colóquele el nombre y apellido del paciente
a los archivo jpg, pdf, png o similar
Foto de la cédula de identidad: Foto tamaño carnet del paciente:
Informe médico actualizado a la fecha: Exámenes paraclínicos:
Récipe con indicación de tratamiento: